Nous poursuivons ce mois-ci la comparaison des différentes recommandations publiées sur la prise en charge des lombalgies et lombo-radiculalgies, en nous intéressant à leurs formes chroniques.

Au niveau du traitement médical, chirurgical et rééducatif, un certain nombre d’accords semble se dégager (tab. I).

Tableau I - Synthèse des recommandations

À partir d’une définition de la chronicité fondée sur la durée d’évolution (ou de persistance des symptômes), plusieurs recommandations, depuis celle réalisée sous l’égide de la Haute autorité de santé (HAS) en 2000, ont tenté de définir des lignes guides.

Imagerie

L’imagerie ne bénéficie pas de recommandations cohérentes entre les pays. Si celle produite en France en 2000 indiquait l’intérêt des radiographies standard et de l’IRM, aucune autre ne confirme cette nécessité.

Une seule propose proposent de réaliser une IRM à des fins de diagnostic différentiel, particulièrement en cas de drapeaux rouges, pouvant laisser entrevoir l’existence d’une lombalgie spécifique (inflammatoire, infectieuse, tumorale ou fracture).

Traitements médicamenteux

Trois recommandations se penchent sur le traitement antalgique. Pour celles-ci, la hiérarchie de traitements médicamenteux recommandable est le paracétamol, en première intention, les AINS en seconde, et enfin les opioïdes en cas d’échec des précédentes stratégies.

Les décontracturants musculaires sont indiqués dans les trois mêmes recommandations.

Les antidépresseurs sont également proposés deux fois.

Suivi

Le critère sur lequel doit se fonder le suivi de l’évolution du patient est l’état fonctionnel, mentionné dès 2000 en France, et à nouveau cité dans les deux dernières recommandations en date. Les questionnaires tels que le Oswestry disability index ou le Roland-Morris disability questionnaire sont particulièrement adaptés et bénéficient d’un grade A de recommandation.

Thérapies comportementales

Les thérapies comportementales sont recommandées par quatre des six recommandations existantes. Elles sont destinées à modifier le comportement des patients et utilisent des protocoles standardisés, ciblant les symptômes d’anxiété, de dépression et de kinésiophobie.

Acupuncture

L’usage de l’acupuncture est sujet à controverse. Une recommandation suggère un intérêt à son utilisation, deux mentionnent son inutilité.

Principes de traitement

Les principes les plus souvent mentionnés sont, comme pour la lombalgie aiguë, de maintenir au mieux les activités habituelles, de rester le plus actif possible, d’éviter le repos au lit, de lutter contre le catastrophisme et d’encourager l’autogestion (self management) par le patient.

BIBLIOGRAPHIE