La pose de prothèse totale de genou (PTG) est une intervention chirurgicale de plus en plus pratiquée ces dernières années. La prise en charge en post-opératoire des patients concernés est marquée par des points essentiels, tels que la diminution des problèmes douloureux et trophiques, la récupération d'amplitude articulaire et de force musculaire. L'amélioration de l'équilibre et de la proprioception, tous deux perturbés en post-opératoire, reste un objectif prioritaire trop souvent délaissé dans les premières semaines suivant l'intervention. Pour atteindre cet objectif, nombre de méthodes de rééducation sont à notre disposition. Nous avons choisi de comparer deux d'entre elles : des exercices dits \"classiques\" et d'autres effectués grâce à la console Wii®.

Population
Les patients inclus dans l’étude sont ceux d’un centre de rééducation fonctionnelle.
Ils doivent être âgés de 60 à 90 ans, avoir une flexion du genou opéré supérieure ou égale à 50° et un flexum du genou opéré inférieur ou égal à 20° en post-opératoire.
À ces exigences s’ajoutent des critères d’exclusion :

- reprise de PTG ;
- une douleur trop importante gênant les déplacements ;
- des problèmes de vue actuels (dégénérescence maculaire liée à l’âge, cataracte, mauvaise vision non corrigée…) ;
- une immobilité patellaire et, de façon générale, toute autre affection de l’appareil locomoteur perturbant les capacités fonctionnelles ;
- présence de complications liées à l’opération (infection…) ;
- toutes séquelles ou pathologies affectant la sensibilité (comme un diabète non équilibré ou un diabète de type I), la proprioception, l’équilibre (comme la maladie de Parkinson) et/ou les fonctions cognitives (exclusion si prescription médicale de bilan cognitif).

En tout, notre étude a intégré huit patients opérés de PTG : quatre femmes et quatre hommes.
Ces patients ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes (cf. tableau 1) :

- groupe 1 : correspond au protocole dit “classique”. Moyenne d’âge = 80 ans, ± 5,7 ans.
- groupe 2 : correspond au protocole effectué sur la Wii®. Moyenne d’âge = 70,75 ans, ± 7,8 ans.

Tableau 1.

Protocoles
Chaque patient a bénéficié de deux séances hebdomadaires pendant trois semaines, en plus de sa rééducation quotidienne d’une heure. Les deux types de prise en charge ne s’effectuent pas sur la même demi-journée.
Chacune de nos séances dure quinze minutes, comprenant exercices et pauses (incluant les changements de positions).

Pour le groupe 1 dit “classique”, quatre exercices sont proposés :
Exercice n°1 (3 minutes) : travail bipodal sur Airex® (fig. 1)

- yeux ouverts pendant 5 secondes, suivi d’une pause de 5 secondes.
- yeux ouverts pendant 10 secondes, suivi d’une pause de 10 secondes.
- yeux fermés pendant 5 secondes, suivi d’une pause de 10 secondes.
- yeux fermés pendant 10 secondes, suivi d’une pause de 20 secondes.

Remarques : les pauses comprises dans l’exercice se font debout en bipodal sur le sol, entre les barres parallèles. Le temps de passage entre deux positions n’est pas compté dans le temps de travail, mais dans le temps global de l’exercice (qui est d’une minute et trente secondes environ). L’exercice est finalisé par un temps de pause assis d’une minute et trente secondes.

Fig. 1 Travail sur Airex®	Fig. 2 Franchissement d'obstacles

Exercice n°2 (6 minutes) : marche avec franchissement d’obstacles (fig. 2)
Onze obstacles sont placés tous les 40 cm (distance entre les bords les plus proches). Trois allers-retours d’une minute chacun sont effectués, intercalés de 1 minute de pause assise entre chaque. La pause de fin d’exercice se fait de même et dure également 1 minute.

Exercice n°3 (3 minutes) : travail d’équilibre avec un marchepied (fig. 3)

- premier temps : membre inférieur (MI) sain au sol, MI opéré sur le marchepied.
Tenue 10 secondes, puis 10 secondes de pause ;
- second temps : même opération avec le MI opéré au sol ;
- répétition du premier temps ;
- répétition du second temps.

Au début de l’exercice, la consigne est de reculer le bassin afin d’apporter le poids du corps sur le MI portant. Mêmes remarques que l’exercice 1 concernant les pauses (modalités et durées).

Exercice n°4 (3 minutes) : travail avec un plateau de Freeman (fig. 4)

- débattements antéro-postérieurs pendant 30 secondes (on laisse aller les compensations de chevilles, de genoux et de hanches), suivi de 30 secondes de pause debout en bipodal. Effectué deux fois (2 minutes en tout).
- essais de tenue d’équilibre avec une légère flexion de genoux (comprise entre 15 et 25° : position plus instable que l’extension complète, qui demande un contrôle plus important de l’articulation). Tenue pendant 5 secondes, suivi de 5 secondes de pause debout en bipodal. Effectué trois fois (donc 30 secondes en tout). Remarque : le temps de changement de position est d’environ 30 secondes.

Fig. 3 Exercice sur marchepied.	Fig. 4 Plateau de Freeman.

Pour le groupe 2 dit “Wii ®”, tous les exercices se font encadrés d’un déambulateur et d’une chaise à l’arrière du patient. Seul un appui mains à plat est autorisé sur le déambulateur.
La Wii Balance Board® est placée à deux mètres de la télévision.
Les exercices sont tous réalisés deux fois :
La première servant d’entraînement, pour prendre conscience des mouvements à réaliser, et la seconde se faisant avec un contrôle plus accru.
Un temps de pause assis est accordé entre ces deux essais puis à la fin de l’exercice, celui-ci ayant une durée équivalente à celui de l’essai.
Les transferts sont compris dans le temps global du jeu (cinématiques).

Les quatre exercices proposés sont :
Exercice n°1 (4 minutes) : “promenade en bulle”(fig. 5)
Le patient effectue des mouvements selon un plan antéro-postérieur (afin de faire avancer ou reculer le personnage) et un plan frontal (afin de le déplacer à droite ou à gauche). Le but est d’éviter les obstacles se présentant au fur et à mesure par des translations lentes et contrôlées du poids du corps dans les différents plans.
Les essais sont d’une minute chacun. Si la bulle éclate avant le temps imparti (ce qui entraîne la fin de la partie), nous demandons au patient de rester debout sur la plateforme le temps de relancer le jeu, puis nous complétons le temps restant à jouer afin d’atteindre la minute.

Fig. 5 "Promenade en bulle".

Exercice n°2 (6 minutes) : “chasse aux poissons”
Ici, le plan frontal est le seul pris en compte, mais il est sollicité de manière plus intense : les translations de poids de corps doivent être rapides et plus fréquentes pour attraper un maximum de poissons, donc avoir un maximum de points. Chaque essai dure une minute et trente secondes.

Exercice n°3 (3 minutes) : “ski”
De la même façon que dans l’exercice n°1, les plans frontal et antéro-postérieur sont pris en considération. Les transferts latéraux du poids du corps doivent se faire de façon contrôlée et de rapidité croissante (les portes du slalom étant de plus en plus rapprochées). La vitesse du personnage est contrôlée par la projection du centre de gravité vers l’avant (plus il est projeté vers l’avant, plus la descente est rapide). Chaque essai dure environ 45 secondes.

Exercice n°4 (2 minutes) : “saut à ski” (fig. 6 et 7)
Le patient part genoux fléchis, puis doit les tendre rapidement une fois arrivé en bout de piste (zone marquée en rouge).
Un essai est composé de deux sauts, et dure 30 secondes environ (en comptant la cinématique entre les deux sauts).

Fig. 6 et 7 "Saut à ski".

Résultats
Nous avons utilisé deux tests statistiques non paramétriques dans l’analyse des résultats :

- celui de Wilcoxon, séparément pour les deux groupes, afin de voir si certains critères (en intra-groupe) ont évolué de façon significative entre le premier et le dernier bilan effectué ;
- celui de Mann et Whitney, permettant de comparer les groupes les uns aux autres (inter-groupe).

Sont considérés comme significatifs les résultats pour lesquels “p” est inférieur à 0,05. Si celui-ci est compris entre 0,05 et 0,10, on parle de “tendance”.

Comparaison avant/après en intra-groupe
Pour le groupe 1 dit “classique”, nous trouvons une amélioration significative de la force du quadriceps côté opéré (p = 0,046).
De plus, nous trouvons une tendance à l’amélioration de la douleur à la marche (p = 0,092), de la flexion active et passive (fig. 8) (respectivement, p = 0,066 et p = 0,059), de l’extension active et passive (respectivement, p = 0,059 et p = 0,092), et de l’équilibre objectivé au travers du test de Tinetti (fig. 9) (p = 0,095).
Pour le groupe 2 “Wii ®”, nous obtenons des résultats à tendance significative pour l’amélioration : de la douleur au repos (p = 0,068), de la flexion active et passive (fig. 8) (respectivement, p = 0,059 et p = 0,068), de l’extension active (p = 0,066), de la force du quadriceps et des ischio-jambiers côté opéré (respectivement, p = 0,066 et p = 0,063), ainsi que du test de Tinetti (p = 0,092) (fig. 9).
Nous ne notons pas d’amélioration significative de la proprioception au travers du test statesthésique en intra-groupe.

Fig. 8 Flexion passive.	Fig. 9 Comparaison du nombre de points obtenus au test de Tinetti (moyennes et écarts-types) pour les deux groupes, à la semaine 1 et à la semaine 4.

Comparaison inter-groupe
Avec le test de Mann et Whitney, nous arrivons à la conclusion que la proprioception active est significativement différente entre les groupes 1 et 2 au dernier bilan (p = 0,018).
De plus, l’évaluation de la douleur à la marche aux instants du premier et du dernier bilan nous montre une différence à tendance significative (respectivement, p = 0,078 et p = 0,096), avec une douleur moins forte pour le groupe 2 “Wii®”.
En résumé, lors du dernier bilan, nous obtenons les résultats suivants (voir tableau 2).

Tableau 2. Moyennes et écarts types de chaque groupe pour différents critères évalués (en intra-groupe : données en rouge pour les différences significatives entre premier et dernier bilans, en bleu pour les tendances ; en inter-groupe : données soulignées significatives, données en gras pour les tendances).

Discussion
Au vu de nos résultats, nous pouvons penser que le groupe 2 “Wii®” s’est amélioré de façon plus importante que le groupe 1 “classique” : en effet, par comparaison, tous les résultats du groupe 2 sont globalement supérieurs en fin de prise en charge.
Nous notons également que la plupart des critères ont évolué aux cours de nos séances, que ce soit pour le groupe 1 ou le groupe 2 (en intra-groupe).
Nous remarquons que seule la proprioception active présente une différence significative entre les deux groupes (favorable pour le groupe 2) à l’heure du dernier bilan.
Ces résultats ne sont cependant pas généralisables au vu des nombreux biais présents : taille de la population trop peu importante, différence d’âge significative entre les deux groupes (du fait de la répartition aléatoire des patients), absence de groupe témoin (problème éthique), etc.
L’intérêt principal de notre étude est donc l’établissement précis des protocoles présentés, afin que ceux-ci soient reproductibles à plus grande échelle, sur une plus grande période et en évitant les divers biais.
Nombre d’améliorations peuvent être apportées quant aux choix des tests d’équilibre (utilisation du Timed Up and Go recommandée par la Haute autorité de santé, échelle de Berg, etc.) et de proprioception (ajout d’un test kinesthésique).

Conclusion
Au début de notre étude, nous nous demandions si la rééducation plus précoce de l’équilibre et de la proprioception avait un impact sur l’évolution du patient en post-opératoire, et si la technique utilisée apportait des différences.
De par l’absence de groupe contrôle, nous ne sommes pas en mesure d’attribuer les progrès à court terme, dont ont fait preuve tous les patients, à notre prise en charge supplémentaire.
De même, du fait du faible nombre de patients participants, nous ne pouvons pas affirmer que l’utilisation d’exercices ciblés sur Wii® apporte des bénéfices supérieurs à celle de moyens “classiques”, même si les résultats tendent à nous le révéler.
Nous pouvons néanmoins affirmer que la Wii® est un outil technologique abordable (environ 300 € le tout, contre au moins dix fois plus pour une plateforme de posturographie) et intéressant à intégrer dans une prise en charge  quotidienne ou pluri-hebdomadaire.
Utilisée pour un bilan, elle nous donne le moyen d’objectiver des informations visuelles subjectives, en proposant notamment une analyse du centre de gravité (statokinésigramme) et divers tests d’équilibre (simple et double tâche).
D’un point de vue thérapeutique, elle nous offre la possibilité de varier les séances et de progresser en difficulté par le nombre de jeux et les différents niveaux proposés. L’aspect ludique qu’elle présente engendre un investissement plus important du patient, et permet ainsi d’échapper à la monotonie souvent ressentie par les plus jeunes lorsque des moyens “classiques” sont utilisés.

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[1] MK DE. Article d’après son mémoire de fin d’études à l’IFMK de Nancy, en 2014.

© D.R.